HIV暴露處理與預(yù)防阻斷

HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。

 一、職業(yè)暴露

HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員或人民警察在職業(yè)工 作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有 感染HIV的危險。

暴露源及其危險度：確定具有傳染性的暴露源包括 血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹 水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險程 度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液 及嘔吐物通常認(rèn)為不具有傳染性。

暴露源危險度的分級：（1)低傳染性:病毒載量水平低、 無癥狀或高CD/T淋巴細(xì)胞水平;（2)高傳染性:病毒載量水 平高、艾滋病晚期、原發(fā)HIV感染、低CD/T淋巴細(xì)胞水平； (3)暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源 是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量 不明。

職業(yè)暴露途徑及其危險度：發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包 括暴露源損傷皮膚(刺傷或割傷等)和暴露源沾染不完整皮 膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損 傷暴露感染HIV的危險性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng) 不完整皮膚暴露的危險度尚不明確，一般認(rèn)為比黏膜暴露 低。高危險度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破 血管、組織損傷深。

HIV職業(yè)暴露后局部處理原則：（1)用肥皂液和流動 的清水清洗被污染局部；（2)污染眼部等黏膜時，應(yīng)用大量 等滲氯化鈉溶液反復(fù)對黏膜進(jìn)行沖洗；（3)存在傷口時，應(yīng) 輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血 液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；（4)用75%的酒精 或0.5%碘伏對傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。

HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則：（1)治療用藥方案： 首選推薦方案為TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y 源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r;對 合并腎臟功能下降者，可以使用AZT/3TC。（2)開始治療用 藥的時間及療程:在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時間 內(nèi)（盡可能在2 h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過24 h，但 即使超過24 h，也建議實施預(yù)防性用藥。用藥療程為連續(xù) 服用28d。

HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測：發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、 4周、8周、12周和6個月后檢測HIV抗體。一般不推薦進(jìn) 行HIV p24抗原和HIV RNA測定。

預(yù)防職業(yè)暴露的措施：（1)進(jìn)行可能接觸患者血液、 體液的診療和護(hù)理工作時，必須佩戴手套；（2)在進(jìn)行有可 能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員 除需佩戴手套和口罩外，還應(yīng)帶防護(hù)眼鏡；當(dāng)有可能發(fā)生血 液、體液大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時，還應(yīng)穿 上具有防滲透性能的隔離服;（3)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸患者 血液、體液的診療和護(hù)理操作時，若手部皮膚存在破損時， 必須戴雙層手套;（4)使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放人不能刺穿 的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置;抽血時建議使用真空采血器，并 應(yīng)用蝶型采血針;禁止對使用后的一次性針頭復(fù)帽;禁止用 手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器；（5)公安人員在工 作中注意做好自身防護(hù)避免被暴露。

二、非HIV職業(yè)暴露

指除職業(yè)暴露外其他個人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露 評佔及處理原則尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相似。尤其注 意評佔后阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn) 感染者。

三、合并HBV感染的暴露者注意事項

對合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對HBV相關(guān)指 標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。

四、暴露前預(yù)防（pre-exposure pi'opiydaxis，PrEP)

PrEP的定義：當(dāng)人面臨很高的HIV感染風(fēng)險時，每天服 用藥物以降低被感染的概率的措施行為。PrEP可降低高危 人群感染HIV的風(fēng)險。成人中，對于不持續(xù)使用安全套，可 能感染HIV的高危人群應(yīng)進(jìn)行暴露前預(yù)防。

HIV感染的全程管理

抗病毒治療的出現(xiàn)和應(yīng)用將艾滋病變?yōu)橐环N可以治療 但目前尚難以徹底治愈的慢性疾病，HAART導(dǎo)致HIV相關(guān) 機會性感染和相關(guān)性腫瘤大大減少，隨著艾滋病患者生存 期的延長，各種非HIV定義性疾病（non-AIDS-defining diseases，NAD)如代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性肝腎與 骨骼疾病以及非艾滋病定義性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢， 這些疾病已經(jīng)成為后HAART時代影響HIV感染者生存質(zhì) 量和預(yù)后的主要原因|35-381。HAART帶來疾病譜的變化也相 應(yīng)改變著HIV感染者的診治和關(guān)懷模式。HIV感染的全程 管理是指HIV感染者在確診后多學(xué)科合作團(tuán)隊為其提供的 一種全程綜合診治和服務(wù)關(guān)懷管理模式。全程管理的關(guān)注 環(huán)節(jié)主要包括：（1)HIV感染的預(yù)防和早期診斷；（2)機會性 感染的診治和預(yù)防；（3)個體化抗病毒治療的啟動和隨訪， 服藥的依從性教育和監(jiān)督；（4)非HIV定義性疾病的篩查與 處理；（5)社會心理綜合關(guān)懷。全程管理的診治模式是一種 以感染科醫(yī)生參與的多學(xué)科協(xié)作診治模式。

一、HIV感染的預(yù)防和早期診斷

      為 高危人群提供預(yù)防HIV感染的咨詢服務(wù)，包括安全 性性行為指導(dǎo)、PrEP和HIV暴露后預(yù)防的應(yīng)用、為HIV感染 者早期啟動HAART等。推薦早期檢測，提供包括核酸檢測 在內(nèi)的檢測咨詢服務(wù)。

二、機會性感染的診治和預(yù)防

見機會感染部分。

三、個體化抗病毒治療的啟動和隨訪

服藥依從性是決定抗病毒治療成功的最關(guān)鍵因素，所 以，仟何情況下，均要先做好依從性教育再啟動HAART。 HIV感染者無論CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的高低均推薦接 受HAART，目前國內(nèi)外指南盡管對HAART的應(yīng)用進(jìn)行了 規(guī)范，但在臨床實踐中部分HIV感染者抗病毒治療后并未 能取得預(yù)期效果。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸提出了 個體化抗病毒治療的概念。研究發(fā)現(xiàn)同一抗病毒藥物在不 同個體內(nèi)血藥濃度差異很大，有研究表明EFV每日600 mg 的劑量情況下，有22%的患者的血藥濃度仍不在治療窗之內(nèi)，這些患者出現(xiàn)抗病毒治療失敗或不良反應(yīng)的風(fēng)險升 高|391;有研究認(rèn)為中國艾滋病人群尤其是體重低于60 kg的 患者服用EFV 400mg就可達(dá)到治療效果。近年來，越來 越多的降低抗病毒藥物常用劑量的研究顯示，降低劑量的 抗病毒治療方案在保留抗病毒療效的同時降低了不良反應(yīng) 的發(fā)生率。WHO抗病毒指南把300mgTDF+300mg 3TC + 400mg EFV作為HAART選擇方案之一[|81。盡管目前國外 抗病毒治療指南并沒有強力推薦臨床實踐中需要進(jìn)行個體 化HAART，但是越來越多的研究顯示其臨床應(yīng)用的價值和 必要性。

臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的病情、有無合并感染和腫瘤、 基礎(chǔ)疾病狀況、藥物之間相互作用、患者依從性、病毒耐藥 特點（尤其是當(dāng)?shù)厝巳褐?/span>HIV耐藥狀況）、藥物可及性、藥物 耐藥屏障及不良反應(yīng)尤其是長期的不良反應(yīng)等情況綜合考 慮后來制定HAART方案。目前臨床常用的實施方法就是 進(jìn)行TDM，根據(jù)血藥濃度來調(diào)整藥物劑量，盡管目前并不推 薦臨床實踐常規(guī)進(jìn)行TDM，對于存在以下情況的患者建議 進(jìn)行TDM[16i:存在明顯藥物之間相互作用的治療方案;存在 明顯的肝腎功能損害的患者;存在劑量相關(guān)性不良反應(yīng);藥 物劑量進(jìn)行了調(diào)整的患者;依從性良好而抗病毒療效差的 患者；HAART風(fēng)險高的孕婦。如有條件，可進(jìn)行藥物代謝 相關(guān)基因檢測（如EFV代謝相關(guān)基因），根據(jù)基因型來相應(yīng) 調(diào)整藥物劑量。

在治療隨訪過程中，要注意觀察藥物的長期不良反應(yīng) 并根據(jù)情況來調(diào)整HAART方案或采取相應(yīng)處理措施。全 新作用靶點的INSTIs因其高效低毒，自上市后引起人們的 廣泛關(guān)注，其在臨床廣泛應(yīng)用后表現(xiàn)出了良好的療效和安 全性，已成為國際艾滋病治療指南中的首選推薦，在抗病毒 治療中將發(fā)揮重要作用，有助于減少長期并發(fā)癥如骨骼并 發(fā)癥、肝腎損害、代謝綜合征等的發(fā)生。

對于部分患者，可根據(jù)病情采用簡化治療，一般而言， 如果患者在當(dāng)前的抗病毒方案上達(dá)到病毒學(xué)抑制，不建議 隨意進(jìn)行治療方案的調(diào)整。在某些特定情況下可考慮進(jìn)行 方案調(diào)整，如：（1)通過減少藥片數(shù)量和給藥頻率，簡化治療 方案；（2)改善耐受性，減少短期或長期的毒性；（3)預(yù)防或 減輕藥物相互作用；（4)在妊娠期或者在可能發(fā)生妊娠的患 者中，對HAART進(jìn)行優(yōu)化;（5)降低治療費用。轉(zhuǎn)換治療應(yīng) 當(dāng)以維持病毒抑制為基礎(chǔ)，并且不對未來的藥物選擇構(gòu)成 威脅。多個研究支持將以NNRTIs或PIs為基礎(chǔ)的治療方案 轉(zhuǎn)換至以INSTIs如DTG、RAL或EVG/c為基礎(chǔ)的方案時可 以繼續(xù)維持抗病毒療效。兩藥簡化治療目前數(shù)據(jù)尚不充 分，不推薦常規(guī)采用，國際指南目前仍推薦三藥治療為標(biāo)準(zhǔn) 治療方案，僅用于一些少見的臨床情況，如對于病毒學(xué)成功 抑制，無法耐受藥物毒副作用的情況下，如存在TDF肝腎毒 性、ABC超敏反應(yīng)或者心血管風(fēng)險等的患者，可以考慮選擇 含有INSTIs的兩藥方案，但應(yīng)密切加強監(jiān)測。目前有一定 研究數(shù)據(jù)或臨床經(jīng)驗支持的含INSTIs和PIs的簡化方案 有[16|: (1)DTG + RPV;(2) DTG + 3TC;(3) DRV/i'+RAL;(4)PIs( ATV/r, LPV/r, DRV/r) +3TC。

四、非HIV定義性疾病的篩查與處理

HAART的應(yīng)用把艾滋病變成一種慢性病，應(yīng)該按照慢 性病管理模式來進(jìn)行隨訪和管理，隨訪中應(yīng)注意評佔和篩 查NAD，并根據(jù)評佔結(jié)果給予相應(yīng)預(yù)防或治療措施。隨著 患者生存期的延長，隨訪中應(yīng)特別注意評佔患者心血管疾 病的風(fēng)險并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。HIV患者中各種慢性疾 病如高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、腦血管疾病、非 HIV相關(guān)腫瘤（尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸 直腸癌等）、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、非酒精性脂肪肝、 骨骼疾病等均需按照HIV陰性者一樣建立慢病管理檔案并 按照相關(guān)指南進(jìn)行篩查和預(yù)防處理。隨著HIV患者生 存期的延長，年齡對HIV患者關(guān)懷的影響需要特別關(guān)注，應(yīng) 把對老年綜合征的評佔納人HIV綜合關(guān)懷之中。在每次 隨訪中，應(yīng)該對患者是否存在老年綜合征進(jìn)行評佔，尤其應(yīng) 該對其心理精神狀況、腎功能、心功能、骨骼、社會適應(yīng)能等 進(jìn)行綜合評佔。應(yīng)根據(jù)這些慢性疾病特點和分級診療要求 來進(jìn)行診治，鼓勵患者在綜合醫(yī)院相應(yīng)專科門診接受診治。

五、社會心理綜合關(guān)懷

為患者提供綜合的關(guān)懷和服務(wù)1171:心理健康篩查;健康 生活方式指導(dǎo)(如戒煙）生育指導(dǎo);疫苗接種指導(dǎo)；HIV相 關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙(HAND)的篩查;旅行健康指導(dǎo);舒 緩醫(yī)療服務(wù)。均應(yīng)按照相關(guān)指南或規(guī)范來進(jìn)行。